Formulário de Inscrição
Expedição Sentido Litoral 2011
Nome: _________________________________________________________________________
RG: ___________________________
Data de Nascimento: _______/_______/___________
Telefone: __________________________
E-mail: ___________________________________________________________________
Endereço: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Cidade: ______________________________________ CEP: ______________________
Em caso de urgência, avisar:
Nome: _____________________________________ Telefone: ______________________
Grau de parentesco: ___________________________
Alergia: ( ) Sim ( ) Não Se sim Qual? _______________________________
Hipertenso: ( ) Sim ( ) Não
Diabético: ( ) Sim ( ) Não
Toma algum tipo de medicamento? ( ) Sim ( ) Não Se sim Qual? _________________
Tipo Sanguíneo: ______________ Fator Rh: _________________________
Possui convênio de saúde: ( ) Sim ( ) Não Se sim Qual? _______________________
Termo de Responsabilidade
Expedição Sentido Litoral 2011
Eu ____________________________________________, RG nº ______________________declaro que participarei da Expedição Sentido Litoral 2011 por minha livre e espontânea vontade, isentando de quaisquer responsabilidades os organizadores e as empresas envolvidas no evento, em meu nome e de meus herdeiros, assumindo integralmente as responsabilidades civis e criminais por eventuais danos que possam ocorrer a minha pessoa, e ao meio ambiente, durante a minha participação na Expedição.
Declaro ainda isentar os organizadores e as empresas envolvidas no evento, de quaisquer responsabilidades sobre os objetos deixados por mim no percurso da Expedição e em meios de transporte, tendo a orientação, para não deixar nada de valor nos mesmos.
Estou ciente que em caso de desistência até a data limite da inscrição (10.12.2011) será devolvido 50% do valor, em virtude de despesas administrativas.
Responsabilizo-me em comunicar a organização do evento sobre a minha desistência.
A Guenoa reserva-se ao direito de alterar a programação por motivos climáticos que envolvam a segurança dos participantes na Expedição, sem aviso prévio.
Estou ciente que sou responsável por obter todas as informações sobre o evento, tais como: data, local, horário e riscos que estou correndo durante a Expedição, estando preparado, sobretudo para agir adequadamente em situações de emergência. Responsabilizando-me por empregar todos os procedimentos de segurança necessários para a prática desta atividade.
Autorizo por este meio a utilização de qualquer dado, fotografia, filme ou outra gravação contendo imagens de minha participação neste evento em qualquer mídia seja impressa ou eletrônica, incluindo a internet.
Declaro ainda que ao me inscrever na Expedição Sentido Litoral 2011 estou ciente e aceito receber e-mails dos organizadores, e seus apoiadores divulgando informações, notícias e serviços do segmento.
Ao preencher esta ficha de inscrição, declaro estar ciente das condições gerais e estar em plena condição física para participar da Expedição Sentido Litoral 2011, organizada pela Guenoa. Desta forma, isento de responsabilidade e indenizações de qualquer espécie a organização e seus apoiadores por qualquer acidente que possa vir a ocorrer comigo ou a terceiros que estejam ligados direta ou indiretamente a mim.
________________________________ Caxias do Sul, ___ /____ / 2011 Assinatura
Testemunhas:
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Assinatura
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Assinatura
